第十七届齐越节报名表

作品名称：

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参赛人员姓名:

参赛人数：

联系人资料：

选手负责人姓名：

选手负责人电话：

选手负责人邮箱：

教师信息

带队教师姓名：

带队教师电话：

带队教师邮箱：

指导教师姓名（请与证书需求填写一致）：

证书邮寄地址：

填表人授权：

□我声明，本表中所涉及的原创作品，不涉嫌抄袭、盗用等行为，如因作品侵权而产生任何法律纠纷，我将承担全部法律责任。

□我授权，为宣传等非商业目的，第十七届齐越朗诵艺术节暨第三届全国大学生朗诵大会组委会可在相关合作的电视、网络、手机等媒体中放映大赛实况。

□我同意，在规定时间内，按组委会要求到达指定地点进行比赛，积极配合组委会的各项安排。

□我，在此郑重声明：我确认我拥有所有必要的权利填写此表和报名本作品参加第十七届齐越朗诵艺术节暨第三届全国大学生朗诵大会，并且我已经详细阅读和充分理解了大赛选手须知，我完全接受并且服从活动的一切规则，特此声明。

□ 我，在此承诺此报名表信息真实、准确、有效，一经提交不做任何更改，配合组委会相关工作。